案例一: 一位太太於去年在約堡一家私立醫院做一項婦科手術。醫院收費R12,000, 婦科醫生收費R13,000,麻醉師費用R3,000。她全家醫療保險選項為Discovery Classic Core。醫院費用Discovery全額給付, 而婦科醫生費用理賠R6,500,麻醉師費用理賠R1,000。客戶最後自己付了R6,500加R2,000, 總共R8,500。
Discovery Classic Core選項為住院險,住院時給付至200%,也就是保險公司標準費用的兩倍。此選項是Discovery住院險險種中最好的。然而由於醫生及麻醉師的費用高昂,甚至超過標準費用的兩倍,因此超過的部分要由客戶自行承擔。
有鑑於此,有些保險公司推出醫療附加險(Gap Cover),配搭客戶現有的醫療保險。由於過去幾年年許多保險公司紛紛調降住院福利,使得此醫療附加險更突顯價值和重要性。只要每月R100的保費,全家即可享有住院時額外300%到500%的保障。
醫療附加險(Gap Cover)是一種短期保險固定福利產品,給付住院時專科醫生的費用與醫療保險公司理賠金額的差額,最高至國家建議標準費用(NHRPL)的500%。
各家保險公司提供的醫療附加險(Gap Cover)內容有所不同。其中一家公司Liberty所提供的方案條款如下:
年額度R2,500,000保障,沒有自付額,每月保費R173。最高賠付率500%。
另有自負額福利一年R20,000。
癌症自負額福利，上限20%
個人意外傷害而造成永久性殘障，理賠R25,000。
癌症福利：男性前列腺癌或女性乳房癌，一經診斷，理賠R10,000。
標準三個月等候期(waiting period),即投保後三個月內不能索賠。已有疾病(pre-existing conditions)有12個月的等候期。
標準排除不保項目如下:
懷孕相關費用(10個月等候期）
已有疾病 – 12個月等候期
危險運動(例如橄欖球)
嘗試自殺 / 自造傷害
酒精及藥物濫用
肥胖 / 不孕
愛滋病相關疾病
例行治療(例如慢性病治療,腎臟透析)
放射線 / 核子武器 / 戰爭造成傷害
心理/精神治療
醫療保險不理賠項目
根據短期保險法規,保險公司有權利可在給予客戶一個月通知後調整保費。
與醫療保險保費相比,此醫療附加險可說是物超所值,然而條件是投保人必須先有了醫療保險後才能購買此附加險。此醫療附加險可以與任何一家醫療保險配搭使用。
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